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Open Database for Experiments in Neuroscience

Brachial Plexus Injury Database

url: https://neuromatdb.numec.prp.usp.br/experiments/brachial-plexus-injury-database/  
This dataset contains data from adults diagnosed with traumatic brachial plexus injury (TBPI). Epidemiological, physical and surgical data were collected through specifically designed questionnaires.
 
From study: Brachial Plexus Injury Project


Patients with brachial plexus injury
109 participants

Patients diagnosed with brachial plexus injury (ICD S14.3)


Textual description
Main step: Set of steps
	-Identification: Questionnaires
	-Type: Sequence
	-Sub-steps: (1, 2)
Step 1: Questionnaire
	-Identification: Unified Admission Assessment
	-LimeSurvey ID: 256242
	-Questionnaire title: Unified Admission Assessment
	-Number of repetitions: 1
	-Order: 1
	-Position in the set of steps : Fixed
	-Requires start and end datetime: No
Step 2: Set of steps
	-Identification: Questionnaires Block
	-Type: Parallel
	-Number of repetitions: 1
	-Order: 4
	-Position in the set of steps : Fixed
	-Requires start and end datetime: No
	-Sub-steps: (2.1, 2.2)
Step 2.1: Questionnaire
	-Identification: Unified surgical evaluation
	-LimeSurvey ID: 593324
	-Questionnaire title: Unified surgical evaluation 
	-Number of repetitions: Unlimited
	-Order: 1
	-Position in the set of steps : Fixed
	-Requires start and end datetime: No
Step 2.2: Questionnaire
	-Identification: Unified Follow-up Assessment
	-LimeSurvey ID: 969322
	-Questionnaire title: Unified Follow-up Assessment
	-Number of repetitions: Unlimited
	-Order: 2
	-Position in the set of steps : Fixed
	-Requires start and end datetime: No

Questionnaires for group Patients with brachial plexus injury

Questionnaire Avaliação Cirúrgica - Unificada

Identificação

  1. Data:
  2. Participant enters a date in a date field.

Dados cirúrgicos

  1. Em que local a cirurgia foi realizada?
  2. Em um centro participante do estudo
    Em outro local
    Não informado / Não avaliado
  3. Data da cirurgia:
  4. Participant enters a date in a date field.

  5. Data da lesão de plexo:
  6. Participant enters a date in a date field.

  7. O intervalo entre a lesão e a cirurgia foi de  dias
  8. A text is displayed to the participant (user does not answer this question)

  9. Qual o lado operado?




  10. Se ambos os lados foram operados, preencher uma ficha para cada lado.
  11. A text is displayed to the participant (user does not answer this question)

  12. Exploração do plexo braquial?



  13. Nível da lesão diagnosticada após exploração:
  14. Pré-ganglionar
    Pós-ganglionar
    Não informado
  15. Raiz(es) acometida(s) por lesão pré-ganglionar:
  16. C5
    C6
    C7
    C8
    T1
    C4
    T2
    Não informado
  17. Qual o nível da exploração pós-ganglionar?
  18. Raízes
    Troncos
    Divisões
    Cordões
    Não informado
  19. Raiz(es) acometida(s) por lesão pós-ganglionar:
  20. C5
    C6
    C7
    C8
    T1
    C4
    T2
    Não informado
  21. Acometimento(s) em C4:
  22. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  23. Acometimento(s) em C5:
  24. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  25. Acometimento(s) em C6:
  26. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  27. Acometimento(s) em C7:
  28. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  29. Acometimento(s) em C8:
  30. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  31. Acometimento(s) em T1:
  32. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  33. Acometimento(s) em T2:
  34. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  35. Tronco(s) acometido(s):
  36. Superior
    Médio
    Inferior
    Não informado
  37. Acometimento(s) no tronco superior:
  38. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  39. Acometimento(s) no tronco médio:
  40. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  41. Acometimento(s) no tronco inferior:
  42. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  43. Divisão(ões) acometida(s):
  44. divisão anterior tronco superior
    divisão posterior tronco superior
    divisão anterior tronco médio
    divisão posterior tronco médio
    divisão anterior tronco inferior
    divisão posterior tronco inferior
    Não informado
  45. Acometimento(s) em divisão anterior tronco superior:
  46. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  47. Acometimento(s) em divisão posterior tronco superior:
  48. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  49. Acometimento(s) em divisão anterior tronco médio:
  50. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  51. Acometimento(s) em divisão posterior tronco médio:
  52. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  53. Acometimento(s) em divisão anterior tronco inferior:
  54. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  55. Acometimento(s) em divisão posterior tronco inferior:
  56. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  57. Cordão(ões) acometido(s):
  58. Lateral
    Posterior
    Medial
    Não informado
  59. Acometimento(s) no cordão lateral:
  60. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  61. Acometimento(s) no cordão posterior:
  62. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  63. Acometimento(s) no cordão medial:
  64. Neuroma
    Ruptura
    Lesão em continuidade
    Não informado
  65. Procedimento(s) cirúrgico(s) realizado(s):
  66. Neurólise
    Transferência de nervo
    Enxertia
    Dissecção de neuroma
    Não informado
  67. Neurólise em qual(is) nível(eis)?
  68. Raiz
    Tronco
    Divisão
    Cordão
    Nervo
    Não informado
  69. Neurólise de qual(is) raiz(es)?
  70. C4
    C5
    C6
    C7
    C8
    T1
    T2
  71. Neurólise de qual(is) tronco(s)?
  72. Superior
    Médio
    Inferior
    Não informado
  73. Neurolise em que divisão(ões)?
  74. divisão anterior tronco superior
    divisão posterior tronco superior
    divisão anterior tronco médio
    divisão posterior tronco médio
    divisão anterior tronco inferior
    divisão posterior tronco inferior
    Não informado
  75. Neurólise em que cordão(ões)?
  76. Lateral
    Posterior
    Medial
    Não informado
  77. Neurólise de qual(is) nervo(s)?
  78. Nervo escapular dorsal
    Nervo subescapular inferior
    Nervo toracodorsal (subescapular medial)
    Nervo musculocutâneo
    Nervo axilar
    Nervo radial
    Nervo mediano
    Nervo ulnar
    Nervo frênico
    Nervo acessório
    1º Nervo intercostal
    Nervo subclavio
    Não informado
    Nervo supraescapular
    Nervo peitoral lateral
    Nervo peitoral medial
    Nervo cutâneo braquial medial
    Nervo cutâneo antebraquial medial
    Nervo torácico longo
    Nervo subescapular superior
  79. Transferência(s) realizada(s):
  80. Acessório-SE por via anterior
    Acessório-SE por via posterior
    Oberlin (fasciculo ulnar-musculocutâneo)
    Intercostais - musculocutâneo
    Acessório - musculocutâneo
    Peitoral medial - musculocutâneo
    Peitoral medial - axilar
    Tríceps (Lo/M/La) - axilar (tronco/divisão anterior)
    Frênico - musculocutâneo
    Intercostais - axilar (tronco/divisão anterior)
    Frênico - acessório
    Mediano - musculocutâneo
    Mediano - ramo braquial
    C7 ipsolateral
    C7 contralateral
    Dupla transferência
    Não informado
    Outra transferência
  81. Qual transferência foi realizada?
  82. Participant enters a free text

  83. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Acessório-SE por via anterior:
  84. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  85. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Acessório-SE por via posterior:
  86. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  87. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Oberlin (fasciculo ulnar-musculocutâneo):
  88. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  89. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Intercostais - musculocutâneo:
  90. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  91. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Acessório - musculocutâneo:
  92. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  93. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Peitoral medial - musculocutâneo:
  94. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  95. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Peitoral medial - axilar:
  96. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  97. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Tríceps (Lo/M/La) - axilar (tronco/divisão anterior):
  98. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  99. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Frênico - musculocutâneo:
  100. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  101. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Intercostais - axilar (tronco/divisão anterior):
  102. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  103. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Frênico - Acessório:
  104. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  105. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Mediano - Musculocutâneo:
  106. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  107. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência Mediano - Ramo Braquial:
  108. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  109. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência C7 ipsilateral:
  110. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  111. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na transferência C7 contralateral
  112. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  113. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) na Dupla transferência:
  114. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  115. Tipo(s) de reparo(s) utiliziado(s) em outra transferência:
  116. Sutura
    Cola
    Tubulização
    Enxerto
    Não informado
  117. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência Acessório-SE por via anterior?
  118. Participant enters a free text

  119. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência transferência Acessório-SE por via posterior?
  120. Participant enters a free text

  121. Qual(is) material(s) utilizado(s) para Tubulização na transferência Oberlin (fasciculo ulnar-musculocutâneo)?
  122. Participant enters a free text

  123. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência Intercostais - Musculocutâneo?
  124. Participant enters a free text

  125. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência Acessório - Musculocutâneo?
  126. Participant enters a free text

  127. Qual(is) material(s) utilizado(s) para Tubulização na transferência Peitoral medial - Musculocutâneo?
  128. Participant enters a free text

  129. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência Peitoral medial - Axilar?
  130. Participant enters a free text

  131. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência Tríceps (Lo/M/La) - Axilar (tronco/divisão anterior)?
  132. Participant enters a free text

  133. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência Frênico - Musculocutâneo?
  134. Participant enters a free text

  135. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência Intercostais - Axilar (tronco/divisão anterior)?
  136. Participant enters a free text

  137. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência Frênico - Acessório?
  138. Participant enters a free text

  139. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência Mediano - Musculocutâneo?
  140. Participant enters a free text

  141. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência Mediano - Ramo Braquial?
  142. Participant enters a free text

  143. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência C7 ipsilateral?
  144. Participant enters a free text

  145. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na transferência C7 contralateral?
  146. Participant enters a free text

  147. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na Dupla transferência?
  148. Participant enters a free text

  149. Qual(is) material(s) utilizado(s) para tubulização na Outra transferência?
  150. Participant enters a free text

  151. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Acessório-SE por via anterior:
  152. nervo sural
    Não informado
  153. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Acessório-SE por via posterior:
  154. nervo sural
    Não informado
  155. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Oberlin (fasciculo ulnar-musculocutâneo):
  156. nervo sural
    Não informado
  157. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Intercostais - Musculocutâneo:
  158. nervo sural
    Não informado
  159. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Acessório - Musculocutâneo:
  160. nervo sural
    Não informado
  161. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Peitoral medial - Musculocutâneo:
  162. nervo sural
    Não informado
  163. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Peitoral medial - Axilar:
  164. nervo sural
    Não informado
  165. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Tríceps (Lo/M/La) - Axilar (tronco/divisão anterior):
  166. nervo sural
    Não informado
  167. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Frênico - Musculocutâneo:
  168. nervo sural
    Não informado
  169. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Intercostais - Axilar (tronco/divisão anterior):
  170. nervo sural
    Não informado
  171. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Frênico - Acessório:
  172. nervo sural
    Não informado
  173. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Mediano - Musculocutâneo:
  174. nervo sural
    Não informado
  175. Origem do(s) enxerto(s) na transferência Mediano - Ramo Braquial:
  176. nervo sural
    Não informado
  177. Origem do(s) enxerto(s) na transferência C7 ipsilateral:
  178. nervo sural
    Não informado
  179. Origem do(s) enxerto(s) na transferência C7 contralateral:
  180. nervo sural
    Não informado
  181. Origem do(s) enxerto(s) na Dupla transferência:
  182. nervo sural
    Não informado
  183. Origem do(s) enxerto(s) na Outra transferência:
  184. nervo sural
    Não informado
  185. Quantos enxertos foram usados na transferência Acessório-SE por via anterior?







  186. Quantos enxertos foram usados na transferência Acessório-SE por via posterior?







  187. Quantos enxertos foram usados na transferência Oberlin (fasciculo ulnar-musculocutâneo)?







  188. Quantos enxertos foram usados na transferência Intercostais - Musculocutâneo?







  189. Quantos enxertos foram usados na transferência Acessório - Musculocutâneo?







  190. Quantos enxertos foram usados na transferência Peitoral medial - Musculocutâneo?







  191. Quantos enxertos foram usados na transferência Peitoral medial - Axilar?







  192. Quantos enxertos foram usados na transferência Tríceps (Lo/M/La) - Axilar (tronco/divisão anterior)?







  193. Quantos enxertos foram usados na transferência Frênico - Musculocutâneo?







  194. Quantos enxertos foram usados na transferência Intercostais - Axilar (tronco/divisão anterior)?







  195. Quantos enxertos foram usados na transferência Frênico - Acessório?







  196. Quantos enxertos foram usados na transferência Mediano - Musculocutâneo?







  197. Quantos enxertos foram usados na transferência Mediano - Ramo Braquial?







  198. Quantos enxertos foram usados na transferência C7 ipsilateral?







  199. Quantos enxertos foram usados na transferência C7 contralateral?







  200. Quantos enxertos foram usados na Dupla transferência?







  201. Quantos enxertos foram usados na Outra transferência?







  202. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Acessório-SE por via anterior:
  203. Participant enters a free text

  204. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Acessório-SE por via posterior:
  205. Participant enters a free text

  206. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Oberlin (fasciculo ulnar-musculocutâneo):
  207. Participant enters a free text

  208. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Intercostais - Musculocutâneo:
  209. Participant enters a free text

  210. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Acessório - Musculocutâneo:
  211. Participant enters a free text

  212. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Peitoral medial - Musculocutâneo:
  213. Participant enters a free text

  214. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Peitoral medial - Axilar:
  215. Participant enters a free text

  216. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Tríceps (Lo/M/La) - Axilar (tronco/divisão anterior):
  217. Participant enters a free text

  218. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Frênico - Musculocutâneo:
  219. Participant enters a free text

  220. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Intercostais - Axilar (tronco/divisão anterior):
  221. Participant enters a free text

  222. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Frênico - Acessório:
  223. Participant enters a free text

  224. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Mediano - Musculocutâneo:
  225. Participant enters a free text

  226. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência Mediano - Ramo Braquial:
  227. Participant enters a free text

  228. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência C7 ipsilateral:
  229. Participant enters a free text

  230. Tamanho do(s) enxerto(s) na transferência C7 contralateral:
  231. Participant enters a free text

  232. Tamanho do(s) enxerto(s) na Dupla transferência:
  233. Participant enters a free text

  234. Tamanho do(s) enxerto(s) na Outra transferência:
  235. Participant enters a free text

  236. Enxertia em qual(is) nível(eis)?
  237. Raiz
    Tronco
    Nervo
    Não informado
  238. Enxerto em qual(ais) raiz(es):
  239. C4
    C5
    C6
    C7
    C8
    T1
    T2
    Não informado
  240. Origem do(s) enxerto(s) para C4:
  241. nervo sural
    Não informado
  242. Quantos enxertos foram utilizados em C4?







  243. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) em C4:
  244. Participant enters a free text

  245. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia C4:
  246. Sutura
    Cola
    Não informado
  247. Origem do(s) enxerto(s) para C5:
  248. n sural
    Não informado
  249. Quantos enxertos foram utilizados em C5?







  250. Tamanho(s) do(s) enxerto(s em C5:
  251. Participant enters a free text

  252. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia C5:
  253. Sutura
    Cola
    Não informado
  254. Origem do(s) enxerto(s) para C6:
  255. n sural
    Não informado
  256. Quantos enxertos foram utilizados em C6?







  257. Tamanho(s) do(s) enxerto(s em C6:
  258. Participant enters a free text

  259. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia C6:
  260. Sutura
    Cola
    Não informado
  261. Origem do(s) enxerto(s) para C7:
  262. n sural
    Não informado
  263. Quantos enxertos foram utilizados em C7?







  264. Tamanho(s) do(s) enxerto(s em C7:
  265. Participant enters a free text

  266. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia C7:
  267. Sutura
    Cola
    Não informado
  268. Origem do(s) enxerto(s) para C8:
  269. n sural
    Não informado
  270. Quantos enxertos foram utilizados em C8?







  271. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) em C8:
  272. Participant enters a free text

  273. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia C8:
  274. Sutura
    Cola
    Não informado
  275. Origem do(s) enxerto(s) para T1:
  276. n sural
    Não informado
  277. Quantos enxertos foram utilizados em T1?







  278. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) em T1:
  279. Participant enters a free text

  280. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia T1:
  281. Sutura
    Cola
    Não informado
  282. Origem do(s) enxerto(s) para T2:
  283. n sural
    Não informado
  284. Quantos enxertos foram utilizados em T2?







  285. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) em T2:
  286. Participant enters a free text

  287. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia T2:
  288. Sutura
    Cola
    Não informado
  289. Enxerto de qual(ais) tronco(s):
  290. Tronco superior
    Tronco médio
    Tronco inferior
    Não informado
  291. Origem do(s) enxerto(s) para tronco superior:
  292. nervo sural
    Não informado
  293. Quantos enxertos foram utilizados em tronco superior?







  294. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) em  tronco superior:
  295. Participant enters a free text

  296. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia em  tronco superior:
  297. Sutura
    Cola
    Não informado
  298. Origem do(s) enxerto(s) para tronco medio:
  299. nervo sural
    Não informado
  300. Quantos enxertos foram utilizados em tronco medio?







  301. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) em  tronco medio:
  302. Participant enters a free text

  303. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia em  tronco medio:
  304. Sutura
    Cola
    Não informado
  305. Origem do(s) enxerto(s) para tronco inferior:
  306. nervo sural
    Não informado
  307. Quantos enxertos foram utilizados em tronco inferior?







  308. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) em  tronco inferior:
  309. Participant enters a free text

  310. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia em  tronco inferior:
  311. Sutura
    Cola
    Não informado
  312. Enxerto de qual(is) nervo(s)?
  313. Nervo escapular dorsal
    Nervo subescapular inferior
    Nervo toracodorsal (subescapular medial)
    Nervo musculocutâneo
    Nervo axilar
    Nervo radial
    Nervo mediano
    Nervo ulnar
    Nervo frênico
    Nervo acessório
    1º Nervo intercostal
    Nervo subclavio
    Não informado
    Nervo supraescapular
    Nervo peitoral lateral
    Nervo peitoral medial
    Nervo cutâneo braquial medial
    Nervo cutâneo antebraquial medial
    Nervo torácico longo
    Nervo subescapular superior
  314. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo escapular dorsal:
  315. nervo sural
    Não informado
  316. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo escapular dorsal?







  317. Tamanho(s) do(s) enxerto(s)no Nervo escapular dorsal:
  318. Participant enters a free text

  319. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo escapular dorsal:
  320. Sutura
    Cola
    Não informado
  321. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo subclavio:
  322. nervo sural
    Não informado
  323. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo subclavio?







  324. Tamanho(s) do(s) enxerto(s)no Nervo subclavio:
  325. Participant enters a free text

  326. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo subclavio:
  327. Sutura
    Cola
    Não informado
  328. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo supraescapular:
  329. nervo sural
    Não informado
  330. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo supraescapular?







  331. Tamanho(s) do(s) enxerto(s)no Nervo supraescapular:
  332. Participant enters a free text

  333. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo supraescapular:
  334. Sutura
    Cola
    Não informado
  335. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo peitoral lateral:
  336. nervo sural
    Não informado
  337. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo peitoral lateral?







  338. Tamanho(s) do(s) enxerto(s)no Nervo peitoral lateral:
  339. Participant enters a free text

  340. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo peitoral lateral:
  341. Sutura
    Cola
    Não informado
  342. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo peitoral medial:
  343. nervo sural
    Não informado
  344. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo peitoral medial?







  345. Tamanho(s) do(s) enxerto(s)no Nervo peitoral medial:
  346. Participant enters a free text

  347. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo peitoral medial:
  348. Sutura
    Cola
    Não informado
  349. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo cutâneo braquial medial:
  350. nervo sural
    Não informado
  351. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo cutâneo braquial medial?







  352. Tamanho(s) do(s) enxerto(s)no Nervo cutâneo braquial medial:
  353. Participant enters a free text

  354. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo cutâneo braquial medial:
  355. Sutura
    Cola
    Não informado
  356. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo cutâneo antebraquial medial:
  357. nervo sural
    Não informado
  358. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo cutâneo antebraquial medial?







  359. Tamanho(s) do(s) enxerto(s)no Nervo cutâneo antebraquial medial:
  360. Participant enters a free text

  361. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo cutâneo antebraquial medial:
  362. Sutura
    Cola
    Não informado
  363. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo torácico longo:
  364. nervo sural
    Não informado
  365. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo torácico longo?







  366. Tamanho(s) do(s) enxerto(s)no Nervo torácico longo:
  367. Participant enters a free text

  368. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo torácico longo:
  369. Sutura
    Cola
    Não informado
  370. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo subescapular superior:
  371. nervo sural
    Não informado
  372. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo subescapular superior?







  373. Tamanho(s) do(s) enxerto(s)no Nervo subescapular superior:
  374. Participant enters a free text

  375. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo subescapular superior:
  376. Sutura
    Cola
    Não informado
  377. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo subescapular inferior:
  378. nervo sural
    Não informado
  379. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo subescapular inferior?







  380. Tamanho(s) do(s) enxerto(s)no Nervo subescapular inferior:
  381. Participant enters a free text

  382. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo subescapular inferior:
  383. Sutura
    Cola
    Não informado
  384. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo toracodorsal (subescapular medial):
  385. nervo sural
    Não informado
  386. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo toracodorsal (subescapular medial)?







  387. Tamanho(s) do(s) enxerto(s)no Nervo toracodorsal (subescapular medial):
  388. Participant enters a free text

  389. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo toracodorsal (subescapular medial):
  390. Sutura
    Cola
    Não informado
  391. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo musculocutâneo:
  392. nervo sural
    Não informado
  393. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo musculocutâneo?







  394. Tamanho(s) do(s) enxerto(s)no Nervo musculocutâneo:
  395. Participant enters a free text

  396. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo musculocutâneo:
  397. Sutura
    Cola
    Não informado
  398. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo axilar:
  399. nervo sural
    Não informado
  400. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo axilar?







  401. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) no Nervo axilar:
  402. Participant enters a free text

  403. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo axilar:
  404. Sutura
    Cola
    Não informado
  405. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo radial:
  406. nervo sural
    Não informado
  407. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo radial?







  408. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) no Nervo radial:
  409. Participant enters a free text

  410. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo radial:
  411. Sutura
    Cola
    Não informado
  412. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo mediano:
  413. nervo sural
    Não informado
  414. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo mediano?







  415. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) no Nervo mediano:
  416. Participant enters a free text

  417. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo mediano:
  418. Sutura
    Cola
    Não informado
  419. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo ulnar:
  420. nervo sural
    Não informado
  421. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo ulnar?







  422. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) no Nervo ulnar:
  423. Participant enters a free text

  424. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo ulnar:
  425. Sutura
    Cola
    Não informado
  426. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo frênico:
  427. nervo sural
    Não informado
  428. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo frênico?







  429. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) no Nervo frênico:
  430. Participant enters a free text

  431. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo frênico:
  432. Sutura
    Cola
    Não informado
  433. Origem do(s) enxerto(s) para Nervo acessório:
  434. nervo sural
    Não informado
  435. Quantos enxertos foram utilizados no Nervo acessório?







  436. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) no Nervo acessório:
  437. Participant enters a free text

  438. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no Nervo acessório:
  439. Sutura
    Cola
    Não informado
  440. Origem do(s) enxerto(s) para 1º Nervo intercostal:
  441. nervo sural
    Não informado
  442. Quantos enxertos foram utilizados no 1º Nervo intercostal?







  443. Tamanho(s) do(s) enxerto(s) no 1º Nervo intercostal:
  444. Participant enters a free text

  445. Tipo(s) de reparo(s) utilizados na enxertia no 1º Nervo intercostal:
  446. Sutura
    Cola
    Não informado
  447. Dissecção do neuroma de qual(is) raíz(es)?
  448. C5
    C6
    C7
    C8
    T1
    C4
    T2
    Não informado
Questionnaire Avaliação de Seguimento - Unificada

Exame Físico

  1. INSPEÇÃO
    • Escápula alada



    • Cicatriz da cirurgia de plexo



    • Edema



    • Sinal de Horner



    • Subluxação glenoumeral



    • Alteração de trofismo



  2. Se EDEMA a DIREITA, indique a LOCALIZAÇÃO,
  3. Antebraço
    Braço
    Dedos
    Região escapular
    Região glenoumeral
    Mão
    Segmento não especificado
  4. Se EDEMA a ESQUERDA, indique a LOCALIZAÇÃO,
  5. Antebraço
    Braço
    Dedos
    Região escapular
    Região glenoumeral
    Mão
    Segmento não especificado
  6. Se CICATRIZ  da cirurgia de plexo a DIREITA, indique a LOCALIZAÇÃO,
  7. Antebraço
    Axila
    Braço
    Cervical
    Escapular
    Glenoumeral
    Infraclavicular
    Segmento não especificado
    Supraclavicular
    Parede torácica
  8. Se CICATRIZ da cirurgia de plexo a ESQUERDA, indique a LOCALIZAÇÃO.
  9. Antebraço
    Axila
    Braço
    Cervical
    Escapular
    Glenoumeral
    Infraclavicular
    Segmento não especificado
    Supraclavicular
    Parede torácica
  10. Se ALTERAÇÃO DE TROFISMO a DIREITA, indique a LOCALIZAÇÃO,
    • Antebraço





    • Braço





    • Região cervical





    • Dedos





    • Região escapular





    • Região glenoumeral





    • Mão





  11. Se ALTERAÇÃO DE TROFISMO a ESQUERDA, indique a LOCALIZAÇÃO,
    • Antebraço





    • Braço





    • Região cervical





    • Dedos





    • Região escapular





    • Região glenoumeral





    • Mão





  12. Postura escoliótica
    • Escoliose



  13. SINAL DE TINEL
    • Sinal de Tinel



  14. Se SINAL DE TINEL a DIREITA, indique a LOCALIZAÇÃO,
  15. Antebraço
    Braço
    Região cervical
    Dedos
    Região escapular
    Região glenoumeral
    Região infraclavicular
    Mão
    Segmento não especificado
    Região supraclavicular
    Parede torácica
  16. Se SINAL DE TINEL a ESQUERDA, indique a LOCALIZAÇÃO,
  17. Antebraço
    Braço
    Região cervical
    Dedos
    Região escapular
    Região glenoumeral
    Região infraclavicular
    Mão
    Segmento não especificado
    Região supraclavicular
    Parede torácica
  18. SENSIBILIDADE:
    • Propriocepção: Artrestesia


    • Propriocepção: Cinestesia


    • Sensibilidade superficial dolorosa


    • Palestesia


    • Sensibilidade superficial tatil


  19. Se SENSIBILIDADE SUPERFICIAL TATIL foi avaliada a DIREITA, indique,
    • C3





    • C4





    • C5





    • C6





    • C7





    • C8





    • T1





    • T2





    • T3





  20. Se SENSIBILIDADE SUPERFICIAL TATIL foi avaliada a ESQUERDA, indique,
    • C3





    • C4





    • C5





    • C6





    • C7





    • C8





    • T1





    • T2





    • T3





  21. Se SENSIBILIDADE SUPERFICIAL DOLOROSA foi avaliada  a DIREITA, indique,
    • C3





    • C4





    • C5





    • C6





    • C7





    • C8





    • T1





    • T2





    • T3





  22. Se SENSIBILIDADE SUPERFICIAL DOLOROSA foi avaliada  a ESQUERDA, indique,
    • C3





    • C4





    • C5





    • C6





    • C7





    • C8





    • T1





    • T2





    • T3





  23. Se propriocepção: ARTRESTESIA foi avaliada a DIREITA, indique
    • Cotovelo



    • Interfalangeana Proximal (Indicador)



    • Ombro



  24. Se propriocepção: ARTRESTESIA foi avaliada a ESQUERDA, indique
    • Cotovelo



    • Interfalangeana Proximal (Indicador)



    • Ombro



  25. Se propriocepção: CINESTESIA foi avaliado a DIREITA, indique
    • Cotovelo



    • Interfalangeana Proximal (Indicador)



    • Ombro



  26. Se propriocepção: CINESTESIA foi avaliado a ESQUERDA, indique
    • Cotovelo



    • Interfalangeana Proximal (Indicador)



    • Ombro



  27. Se PALESTESIA foi avaliada a DIREITA, indique
    • Terço Lateral da Clavícula




    • Cabeça da Ulna




    • Epicôndilo Lateral do Úmero




  28. Se PALESTESIA foi avaliada a ESQUERDA, indique
    • Terço Lateral da Clavícula




    • Cabeça da Ulna




    • Epicôndilo Lateral do Úmero




  29. MOTRICIDADE:
    • Amplitude de movimento


    • Força


  30. Se AMPLITUDE DE MOVIMENTO avaliada a DIREITA:
    • Abdução de Ombro


    • Extensão de Cotovelo


    • Extensão de Ombro


    • Extensão de Punho


    • Flexão de Cotovelo


    • Flexão de Ombro


    • Flexão de Punho


    • Pronação de Antebraço


    • Rotação Externa de Ombro


    • Supinação de Antebraço


  31. Se AMPLITUDE DE MOVIMENTO avaliada a ESQUERDA:
    • Abdução de Ombro


    • Extensão de Cotovelo


    • Extensão de Ombro


    • Extensão de Punho


    • Flexão de Cotovelo


    • Flexão de Ombro


    • Flexão de Punho


    • Pronação de Antebraço


    • Rotação Externa de Ombro


    • Supinação de Antebraço


  32. Flexão de ombro direito (em graus):
  33. Participant answers with a numerical value

  34. Flexão de ombro esquerdo (em graus):
  35. Participant answers with a numerical value

  36. Extensão de ombro direito (em graus):
  37. Participant answers with a numerical value

  38. Extensão de ombro esquerdo (em graus):
  39. Participant answers with a numerical value

  40. Abdução de ombro direito (em graus):
  41. Participant answers with a numerical value

  42. Abdução de ombro esquerdo (em graus):
  43. Participant answers with a numerical value

  44. Rotação Externa de ombro direito (em graus):
  45. Participant answers with a numerical value

  46. Rotação Externa de ombro esquerdo (em graus):
  47. Participant answers with a numerical value

  48. Flexão de cotovelo direito (em graus):
  49. Participant answers with a numerical value

  50. Flexão de cotovelo esquerdo (em graus):
  51. Participant answers with a numerical value

  52. Extensão de cotovelo direito (em graus):
  53. Participant answers with a numerical value

  54. Extensão de cotovelo esquerdo (em graus):
  55. Participant answers with a numerical value

  56. Supinação de antebraço direito (em graus):
  57. Participant answers with a numerical value

  58. Supinação de antebraço esquerdo (em graus):
  59. Participant answers with a numerical value

  60. Pronação de antebraço direito (em graus):
  61. Participant answers with a numerical value

  62. Pronação de antebraço esquerdo (em graus):
  63. Participant answers with a numerical value

  64. Flexão de punho direito (em graus):
  65. Participant answers with a numerical value

  66. Flexão de punho esquerdo (em graus):
  67. Participant answers with a numerical value

  68. Extensão de punho direito (em graus):
  69. Participant answers with a numerical value

  70. Extensão de punho esquerdo (em graus):
  71. Participant answers with a numerical value

  72. Se FORÇA MUSCULAR avaliada a DIREITA:
    • Abdução dos Dedos







    • Abdução do Ombro







    • Abdução e Rotação Superior da Escápula







    • Adução dos Dedos







    • Elevação da Escápula







    • Extensão do Cotovelo







    • Extensão dos Dedos







    • Extensão de Punho







    • Flexão do Cotovelo







    • Flexão dos Dedos







    • Flexão do Ombro







    • Flexão de Punho







    • Oponência do Polegar







    • Rotação Externa do Ombro







    • Rotação Interna do Ombro







  73. Se FORÇA MUSCULAR avaliada a ESQUERDA:
    • Abdução dos Dedos







    • Abdução do Ombro







    • Abdução e Rotação Superior da Escápula







    • Adução dos Dedos







    • Elevação da Escápula







    • Extensão do Cotovelo







    • Extensão dos Dedos







    • Extensão de Punho







    • Flexão do Cotovelo







    • Flexão dos Dedos







    • Flexão do Ombro







    • Flexão de Punho







    • Oponência do Polegar







    • Rotação Externa do Ombro







    • Rotação Interna do Ombro







  74. Você sente DOR atualmente?



Identificação

  1. Data:
  2. Participant enters a date in a date field.

História da Doença Atual

  1. DATA DA LESÃO. Utilizar a mesma data referida anteriormente no questionário de AVALIAÇÃO DE ENTRADA UNIFICADA.
  2. Participant enters a date in a date field.

  3. O intervalo de TEMPO entre a presente a AVALIAÇÃO e a LESÃO, em DIAS, é de:
  4. A text is displayed to the participant (user does not answer this question)

  5. Fez alguma CIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL desde a última avaliação?



  6. Para cada cirurgia feita preencher uma FICHA DE CIRURGIA DE PLEXO correspondente na sessão QUESTIONÁRIOS, no NES.
  7. A text is displayed to the participant (user does not answer this question)

  8. Fez alguma CIRURGIA DE DOR desde a última avaliação?



  9. Para cada cirurgia feita preencher uma FICHA DE CIRURGIA DE DOR correspondente na sessão QUESTIONÁRIOS, no NES.
  10. A text is displayed to the participant (user does not answer this question)

  11. Fez alguma CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL desde a última avaliação?



  12. Indique o(s) SÍTIO(S) da(s) CIRURGIA(S) ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL:
  13. Clavícula
    Costela
    Crânio
    Escápula
    Face
    Membro Inferior
    Não informado / Não avaliado
    Pelve
    Sacro e/ou Cóccix
    Membro Superior
    Vértebra Cervical
    Vértebra Lombar
    Vértebra Torácica
  14. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de FACE,




  15. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de CRÂNIO,




  16. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de ESCÁPULA,




  17. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de CLAVÍCULA,




  18. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de COSTELA,




  19. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de COSTELA a DIREITA,
  20. Primeira
    Décima
    Décima primeira
    Décima segunda
    Segunda
    Terceira
    Quarta
    Quinta
    Sexta
    Sétima
    Oitava
    Nona
    Não informado / Não avaliado
  21. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de COSTELA a ESQUERDA,
  22. Primeira
    Décima
    Décima primeira
    Décima segunda
    Segunda
    Terceira
    Quarta
    Quinta
    Sexta
    Sétima
    Oitava
    Nona
    Não informado / Não avaliado
  23. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de MEMBRO SUPERIOR,




  24. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de MEMBRO SUPERIOR DIREITO,
  25. Antebraço
    Braço
    Cotovelo
    Dedos
    Glenoumeral
    Mão
    Não informado / Não avaliado
    Punho
  26. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO,
  27. Antebraço
    Braço
    Cotovelo
    Dedos
    Glenoumeral
    Mão
    Não informado / Não avaliado
    Punho
  28. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de MEMBRO INFERIOR,




  29. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de MEMBRO INFERIOR DIREITO,
  30. Coxa
    Coxofemural
    Dedos
    Joelho
    Não informado / Não avaliado

    Perna
    Tornozelo
  31. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de MEMBRO INFERIOR ESQUERDO,
  32. Coxa
    Coxofemural
    Dedos
    Joelho
    Não informado / Não avaliado

    Perna
    Tornozelo
  33. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de VÉRTEBRA CERVICAL,
  34. C1
    C2
    C3
    C4
    C5
    C6
    C7
    Não informado / Não avaliado
  35. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de VÉRTEBRA TORÁCICA,
  36. Não informado / Não avaliado
    T1
    T10
    T11
    T12
    T2
    T3
    T4
    T5
    T6
    T7
    T8
    T9
  37. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de VÉRTEBRA LOMBAR,
  38. L1
    L2
    L3
    L4
    L5
    Não informado / Não avaliado
  39. Esta fazendo ou iniciou FISIOTERAPIA desde a ulitma avaliação?



  40. Se esta fazendo FISIOTERAPIA, indique em que LOCAL:
  41. Na instituição de estudo
    Não avaliado / Não informado
    Outro
  42. Se esta fazendo FISIOTERAPIA, indique a DATA DE INICIO, caso iniciada desde a ultima avaliação
  43. Participant enters a date in a date field.

  44. Intervalo de tempo entre a lesão e o inicio da fisioterapia, em dias, foi de:
  45. A text is displayed to the participant (user does not answer this question)

  46. Se esta fazendo FISIOTERAPIA, indique com que FREQUÊNCIA,







  47. Se esta fazendo FISIOTERAPIA, indique que TIPO DE TERAPIA você faz,
  48. Cinesioterapia
    Eletroterapia
    Fototerapia
    Hidroterapia
    Não informado / Não avaliado
    Termoterapia
  49. O seu FISIOTERAPEUTA recebeu INSTRUÇÕES da equipe da instituição do estudo?



  50. Esta fazendo algum tipo de EXERCÍCIO TERAPÊUTICO DOMICILIAR?



  51. Esta fazendo algum tipo de EXERCÍCIO ou ESPORTE SEM ORIENTAÇÃO terapêutica?



  52. Faz uso de DISPOSITIVO AUXILIAR?



  53. Se faz uso de DISPOSITIVO AUXILIAR,




  54. Se faz uso de DISPOSITIVO AUXILIAR no membro superior DIREITO, indique qual(is),
  55. Não informado / Não avaliado
    Órtese de posicionamento de dedos
    Órtese de posicionamento de punho e dedos
    Suporte de ombro
    Tipóia
  56. Se faz uso de DISPOSITIVO AUXILIAR no membro superior ESQUERDO, indique qual(is),
  57. Não informado / Não avaliado
    Órtese de posicionamento de dedos
    Órtese de posicionamento de punho e dedos
    Suporte de ombro
    Tipóia
  58. Faz uso de MEDICAMENTO(S)?




  59. Se faz uso de MEDICAMENTO(S), indique QUAL(IS),
  60. (This question is a matrix based on the following fields)
    Anticonvulsivantes
    Antidepressivos
    Complementos/Vitaminas
    Dose
    Frequencia
    Indicação
    Neurolépticos
    Nome
    Opióides
    Substâncias naturais/Chás
    outros (classe/medicação):
    outros (classe/medicação):
Questionnaire Avaliação de Entrada - Unificada

Exame Físico

  1. INSPEÇÃO
    • Escápula alada



    • Cicatriz da cirurgia de plexo



    • Edema



    • Sinal de Horner



    • Subluxação glenoumeral



    • Alteração de trofismo



  2. Se EDEMA a DIREITA, indique a LOCALIZAÇÃO,
  3. Antebraço
    Braço
    Dedos
    Região escapular
    Região glenoumeral
    Mão
    Segmento não especificado
  4. Se EDEMA a ESQUERDA, indique a LOCALIZAÇÃO,
  5. Antebraço
    Braço
    Dedos
    Região escapular
    Região glenoumeral
    Mão
    Segmento não especificado
  6. Se CICATRIZ  cirurgia de plexo a DIREITA, indique a LOCALIZAÇÃO,
  7. Antebraço
    Axila
    Braço
    Cervical
    Escapular
    Glenoumeral
    Infraclavicular
    Segmento não especificado
    Supraclavicular
    Parede torácica
  8. Se CICATRIZ cirurgia de plexo a ESQUERDA, indique a LOCALIZAÇÃO.
  9. Antebraço
    Axila
    Braço
    Cervical
    Escapular
    Glenoumeral
    Infraclavicular
    Segmento não especificado
    Supraclavicular
    Parede torácica
  10. Se ALTERAÇÃO DE TROFISMO a DIREITA, indique a LOCALIZAÇÃO,
    • Antebraço





    • Braço





    • Região cervical





    • Dedos





    • Região escapular





    • Região glenoumeral





    • Mão





  11. Se ALTERAÇÃO DE TROFISMO a ESQUERDA, indique a LOCALIZAÇÃO,
    • Antebraço





    • Braço





    • Região cervical





    • Dedos





    • Região escapular





    • Região glenoumeral





    • Mão





  12. Postura escoliótica
    • Escoliose



  13. SINAL DE TINEL
    • Sinal de Tinel



  14. Se SINAL DE TINEL a DIREITA, indique a LOCALIZAÇÃO,
  15. Antebraço
    Braço
    Região cervical
    Dedos
    Região escapular
    Região glenoumeral
    Região infraclavicular
    Mão
    Segmento não especificado
    Região supraclavicular
    Parede torácica
  16. Se SINAL DE TINEL a ESQUERDA, indique a LOCALIZAÇÃO,
  17. Antebraço
    Braço
    Região cervical
    Dedos
    Região escapular
    Região glenoumeral
    Região infraclavicular
    Mão
    Segmento não especificado
    Região supraclavicular
    Parede torácica
  18. SENSIBILIDADE:
    • Propriocepção: Artrestesia


    • Propriocepção: Cinestesia


    • Sensibilidade superficial dolorosa


    • Palestesia


    • Sensibilidade superficial tatil


  19. Se SENSIBILIDADE SUPERFICIAL TATIL foi avaliada a DIREITA, indique,
    • C3





    • C4





    • C5





    • C6





    • C7





    • C8





    • T1





    • T2





    • T3





  20. Se SENSIBILIDADE SUPERFICIAL TATIL foi avaliada a ESQUERDA, indique,
    • C3





    • C4





    • C5





    • C6





    • C7





    • C8





    • T1





    • T2





    • T3





  21. Se SENSIBILIDADE SUPERFICIAL DOLOROSA foi avaliada  a DIREITA, indique,
    • C3





    • C4





    • C5





    • C6





    • C7





    • C8





    • T1





    • T2





    • T3





  22. Se SENSIBILIDADE SUPERFICIAL DOLOROSA foi avaliada  a ESQUERDA, indique,
    • C3





    • C4





    • C5





    • C6





    • C7





    • C8





    • T1





    • T2





    • T3





  23. Se propriocepção: ARTRESTESIA foi avaliada a DIREITA, indique
    • Cotovelo



    • Interfalangeana Proximal (Indicador)



    • Ombro



  24. Se propriocepção: ARTRESTESIA foi avaliada a ESQUERDA, indique
    • Cotovelo



    • Interfalangeana Proximal (Indicador)



    • Ombro



  25. Se propriocepção: CINESTESIA foi avaliado a DIREITA, indique
    • Cotovelo



    • Interfalangeana Proximal (Indicador)



    • Ombro



  26. Se propriocepção: CINESTESIA foi avaliado a ESQUERDA, indique
    • Cotovelo



    • Interfalangeana Proximal (Indicador)



    • Ombro



  27. Se PALESTESIA foi avaliada a DIREITA, indique
    • Terço Lateral da Clavícula




    • Cabeça da Ulna




    • Epicôndilo Lateral do Úmero




  28. Se PALESTESIA foi avaliada a ESQUERDA, indique
    • Terço Lateral da Clavícula




    • Cabeça da Ulna




    • Epicôndilo Lateral do Úmero




  29. MOTRICIDADE:
    • Amplitude de movimento


    • Força


  30. Se AMPLITUDE DE MOVIMENTO avaliada a DIREITA:
    • Abdução de Ombro


    • Extensão de Cotovelo


    • Extensão de Ombro


    • Extensão de Punho


    • Flexão de Cotovelo


    • Flexão de Ombro


    • Flexão de Punho


    • Pronação de Antebraço


    • Rotação Externa de Ombro


    • Supinação de Antebraço


  31. Se AMPLITUDE DE MOVIMENTO avaliada a ESQUERDA:
    • Abdução de Ombro


    • Extensão de Cotovelo


    • Extensão de Ombro


    • Extensão de Punho


    • Flexão de Cotovelo


    • Flexão de Ombro


    • Flexão de Punho


    • Pronação de Antebraço


    • Rotação Externa de Ombro


    • Supinação de Antebraço


  32. Flexão de ombro direito (em graus):
  33. Participant answers with a numerical value

  34. Flexão de ombro esquerdo (em graus):
  35. Participant answers with a numerical value

  36. Extensão de ombro direito (em graus):
  37. Participant answers with a numerical value

  38. Extensão de ombro esquerdo (em graus):
  39. Participant answers with a numerical value

  40. Abdução de ombro direito (em graus):
  41. Participant answers with a numerical value

  42. Abdução de ombro esquerdo (em graus):
  43. Participant answers with a numerical value

  44. Rotação Externa de ombro direito (em graus):
  45. Participant answers with a numerical value

  46. Rotação Externa de ombro esquerdo (em graus):
  47. Participant answers with a numerical value

  48. Flexão de cotovelo direito (em graus):
  49. Participant answers with a numerical value

  50. Flexão de cotovelo esquerdo (em graus):
  51. Participant answers with a numerical value

  52. Extensão de cotovelo direito (em graus):
  53. Participant answers with a numerical value

  54. Extensão de cotovelo esquerdo (em graus):
  55. Participant answers with a numerical value

  56. Supinação de antebraço direito (em graus):
  57. Participant answers with a numerical value

  58. Supinação de antebraço esquerdo (em graus):
  59. Participant answers with a numerical value

  60. Pronação de antebraço direito (em graus):
  61. Participant answers with a numerical value

  62. Pronação de antebraço esquerdo (em graus):
  63. Participant answers with a numerical value

  64. Flexão de punho direito (em graus):
  65. Participant answers with a numerical value

  66. Flexão de punho esquerdo (em graus):
  67. Participant answers with a numerical value

  68. Extensão de punho direito (em graus):
  69. Participant answers with a numerical value

  70. Extensão de punho esquerdo (em graus):
  71. Participant answers with a numerical value

  72. Se FORÇA MUSCULAR avaliada a DIREITA:
    • Abdução dos Dedos







    • Abdução do Ombro







    • Abdução e Rotação Superior da Escápula







    • Adução dos Dedos







    • Elevação da Escápula







    • Extensão do Cotovelo







    • Extensão dos Dedos







    • Extensão de Punho







    • Flexão do Cotovelo







    • Flexão dos Dedos







    • Flexão do Ombro







    • Flexão de Punho







    • Oponência do Polegar







    • Rotação Externa do Ombro







    • Rotação Interna do Ombro







  73. Se FORÇA MUSCULAR avaliada a ESQUERDA:
    • Abdução dos Dedos







    • Abdução do Ombro







    • Abdução e Rotação Superior da Escápula







    • Adução dos Dedos







    • Elevação da Escápula







    • Extensão do Cotovelo







    • Extensão dos Dedos







    • Extensão de Punho







    • Flexão do Cotovelo







    • Flexão dos Dedos







    • Flexão do Ombro







    • Flexão de Punho







    • Oponência do Polegar







    • Rotação Externa do Ombro







    • Rotação Interna do Ombro







  74. Você sente DOR APÓS a LESÃO?



  75. Qual o DIAGNOSTICO sugerido?
    • DIREITO




    • ESQUERDO




  76. Se LESÃO DE PLEXO BRAQUIAL DIREITO,
  77. Completa C5-T1
    Divisão Anterior
    Divisão Posterior
    Fascículo Lateral
    Fascículo Medial
    Fascículo Posterior
    Não avaliado / Avaliação inconclusiva
    Ramos Terminais
    Tronco Inferior C8-T1
    Tronco Superior C5-C6
    Tronco Superior Estendido C5-C7
  78. Se LESÃO DE PLEXO BRAQUIAL ESQUERDO,
  79. Completa C5-T1
    Divisão Anterior
    Divisão Posterior
    Fascículo Lateral
    Fascículo Medial
    Fascículo Posterior
    Não avaliado / Avaliação inconclusiva
    Ramos Terminais
    Tronco Inferior C8-T1
    Tronco Superior C5-C6
    Tronco Superior Estendido C5-C7
Identificação

  1. Data:
  2. Participant enters a date in a date field.

História da Doença Atual

  1. DATA da LESÃO:
  2. Participant enters a date in a date field.

  3. DATA de NASCIMENTO:
  4. Participant enters a date in a date field.

  5. Calcular IDADE por ocasião da LESÃO:
  6. A text is displayed to the participant (user does not answer this question)

  7. O intervalo de TEMPO entre a presente a AVALIAÇÃO e a LESÃO, em DIAS, é de:
  8. A text is displayed to the participant (user does not answer this question)

  9. HISTÓRIA da DOENÇA ATUAL:
  10. Participant enters a free text

  11. Qual o LADO da LESÃO?




  12. Identifique o EVENTO que levou ao TRAUMA de PLEXO BRAQUIAL DIREITO.  É possível marcar mais do que um evento,
  13. Não informado / Não avaliado
    Lesão por arma de fogo
    Lesão por atropelamento
    Acidentes automobilísticos
    Lesão cirúrgica
    Lesão por objeto pérfuro-cortante
    Lesão por estiramento
    Acidentes motociclísticos
    Acidentes ocupacionais
    Lesão por queimadura
    Lesão por efeito de radiações
    Lesão por tumor
  14. Identifique o EVENTO que levou ao TRAUMA de PLEXO BRAQUIAL ESQUERDO.  É possível marcar mais do que um evento,
  15. Não informado / Não avaliado
    Lesão por arma de fogo
    Lesão por atropelamento
    Acidentes automobilísticos
    Lesão cirúrgica
    Lesão por objeto pérfuro-cortante
    Lesão por estiramento
    Acidentes motociclísticos
    Acidentes ocupacionais
    Lesão por queimadura
    Lesão por efeito de radiações
    Lesão por tumor
  16. Teve alguma FRATURA ASSOCIADA à LESÃO?



  17. Indique o(s) SÍTIO(S) da(s) FRATURA(S) ASSOCIADA(S) à LESÃO:
  18. Clavícula
    Costela
    Crânio
    Escápula
    Face
    Membro Inferior
    Não informado / Não avaliado
    Pelve
    Sacro e/ou Cóccix
    Membro Superior
    Vértebra Cervical
    Vértebra Lombar
    Vértebra Torácica
  19. Se FRATURA de FACE,




  20. Se FRATURA de CRÂNIO,




  21. Se FRATURA de ESCÁPULA,




  22. Se FRATURA de CLAVÍCULA,




  23. Se FRATURA de COSTELA,




  24. Se FRATURA de COSTELA a DIREITA,
  25. Primeira
    Décima
    Décima primeira
    Décima segunda
    Segunda
    Terceira
    Quarta
    Quinta
    Sexta
    Sétima
    Oitava
    Nona
    Não informado / não avaliado
  26. Se FRATURA de COSTELA a ESQUERDA,
  27. Primeira
    Décima
    Décima primeira
    Décima segunda
    Segunda
    Terceira
    Quarta
    Quinta
    Sexta
    Sétima
    Oitava
    Nona
    Não informado / Não avaliado
  28. Se FRATURA de MEMBRO SUPERIOR,




  29. Se FRATURA de MEMBRO SUPERIOR DIREITO,
  30. Antebraço
    Braço
    Cotovelo
    Dedos
    Glenoumeral
    Mão
    Não informado / Não avaliado
    Punho
  31. Se FRATURA de MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO,
  32. Antebraço
    Braço
    Cotovelo
    Dedos
    Glenoumeral
    Mão
    Não informado / Não avaliado
    Punho
  33. Se FRATURA de MEMBRO INFERIOR,




  34. Se FRATURA de MEMBRO INFERIOR DIREITO,
  35. Coxa
    Coxofemural
    Dedos
    Joelho
    Não informado / Não avaliado

    Perna
    Tornozelo
  36. Se FRATURA de MEMBRO INFERIOR ESQUERDO,
  37. Coxa
    Coxofemural
    Dedos
    Joelho
    Não informado / Não avaliado

    Perna
    Tornozelo
  38. Se FRATURA de VÉRTEBRA CERVICAL,
  39. C1
    C2
    C3
    C4
    C5
    C6
    C7
    Não informado / Não avaliado
  40. Se FRATURA de VÉRTEBRA TORÁCICA,
  41. Não informado / Não avaliado
    T1
    T10
    T11
    T12
    T2
    T3
    T4
    T5
    T6
    T7
    T8
    T9
  42. Se FRATURA de VÉRTEBRA LOMBAR,
  43. L1
    L2
    L3
    L4
    L5
    Não informado / Não avaliado
  44. Teve LUXAÇÃO GLENOUMERAL ASSOCIADA à LESÃO?



  45. Se LUXAÇÃO GLENOUMERAL ASSOCIADA à LESÃO,




  46. Foi submetido a alguma CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL?



  47. Indique o(s) SÍTIO(S) da(s) CIRURGIA(S) ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL:
  48. Clavícula
    Costela
    Crânio
    Escápula
    Face
    Membro Inferior
    Não informado / Não avaliado
    Pelve
    Sacro e/ou Cóccix
    Membro Superior
    Vértebra Cervical
    Vértebra Lombar
    Vértebra Torácica
  49. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de FACE,




  50. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de CRÂNIO,




  51. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de ESCÁPULA,




  52. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de CLAVÍCULA,




  53. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de COSTELA,




  54. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de COSTELA a DIREITA,
  55. Primeira
    Décima
    Décima primeira
    Décima segunda
    Segunda
    Terceira
    Quarta
    Quinta
    Sexta
    Sétima
    Oitava
    Nona
    Não informado / Não avaliado
  56. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de COSTELA a ESQUERDA,
  57. Primeira
    Décima
    Décima primeira
    Décima segunda
    Segunda
    Terceira
    Quarta
    Quinta
    Sexta
    Sétima
    Oitava
    Nona
    Não informado / Não avaliado
  58. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de MEMBRO SUPERIOR,




  59. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de MEMBRO SUPERIOR DIREITO,
  60. Antebraço
    Braço
    Cotovelo
    Dedos
    Glenoumeral
    Mão
    Não informado / Não avaliado
    Punho
  61. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO,
  62. Antebraço
    Braço
    Cotovelo
    Dedos
    Glenoumeral
    Mão
    Não informado / Não avaliado
    Punho
  63. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de MEMBRO INFERIOR,




  64. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de MEMBRO INFERIOR DIREITO,
  65. Coxa
    Coxofemural
    Dedos
    Joelho
    Não informado / Não avaliado

    Perna
    Tornozelo
  66. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de MEMBRO INFERIOR ESQUERDO,
  67. Coxa
    Coxofemural
    Dedos
    Joelho
    Não informado / Não avaliado

    Perna
    Tornozelo
  68. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de VÉRTEBRA CERVICAL,
  69. C1
    C2
    C3
    C4
    C5
    C6
    C7
    Não informado / Não avaliado
  70. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de VÉRTEBRA TORÁCICA,
  71. Não informado / Não avaliado
    T1
    T10
    T11
    T12
    T2
    T3
    T4
    T5
    T6
    T7
    T8
    T9
  72. Se CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL de VÉRTEBRA LOMBAR,
  73. L1
    L2
    L3
    L4
    L5
    Não informado / Não avaliado
  74. Teve TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO ASSOCIADO à LESÃO?



  75. Ficou DESACORDADO?



  76. Foi submetido a alguma CIRURGIA CEREBRAL?



  77. Teve TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ASSOCIADO à LESÃO?



  78. Se TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ASSOCIADO à LESÃO,
  79. Cervical
    Lombar
    Não informado / Não avaliado
    Torácico
  80. Utilizou DRENO de TÓRAX?



  81. Se utilizou DRENO de TÓRAX,




  82. Teve alguma LESÃO VASCULAR ASSOCIADA?



  83. Se LESÃO VASCULAR ASSOCIADA,




  84. Se LESÃO VASCULAR a DIREITA indique o(s) vaso(s) acometidos:
  85. Artéria axilar
    Artéria braquial
    Artéria subclávia
    Não informado / Não avaliado
    Veia axilar
    Veia subclávia
  86. Se LESÃO VASCULAR a ESQUERDA indique o(s) vaso(s) acometidos:
  87. Artéria axilar
    Artéria braquial
    Artéria subclávia
    Não informado / Não avaliado
    Veia axilar
    Veia subclávia
  88. Se lesão de ARTÉRIA SUBCLÁVIA DIREITA, qual o tipo de lesão e tratamento,
    • Aneurisma verdadeiro







    • Espasmo







    • Fistula arteriovenosa







    • Não informado / Não avaliado







    • Pseudoaneurisma







    • Secção







    • Trombose







  89. Se lesão de ARTÉRIA SUBCLÁVIA ESQUERDA, qual o tipo de lesão e tratamento,
    • Aneurisma verdadeiro







    • Espasmo







    • Fistula arteriovenosa







    • Não informado / Não avaliado







    • Pseudoaneurisma







    • Secção







    • Trombose







  90. Se lesão de VEIA SUBCLÁVIA DIREITA, qual o tipo de lesão e tratamento,
    • Aneurisma verdadeiro







    • Espasmo







    • Fistula arteriovenosa







    • Não informado / Não avaliado







    • Pseudoaneurisma







    • Secção







    • Trombose







  91. Se lesão de VEIA SUBCLÁVIA ESQUERDA, qual o tipo de lesão e tratamento,
    • Aneurisma verdadeiro







    • Espasmo







    • Fistula arteriovenosa







    • Não informado / Não avaliado







    • Pseudoaneurisma







    • Secção







    • Trombose







  92. Se lesão de ARTÉRIA AXILAR DIREITA, qual o tipo de lesão e tratamento,
    • Aneurisma verdadeiro







    • Espasmo







    • Fistula arteriovenosa







    • Não informado / Não avaliado







    • Pseudoaneurisma







    • Secção







    • Trombose







  93. Se lesão de ARTÉRIA AXILAR ESQUERDA, qual o tipo de lesão e tratamento,
    • Aneurisma verdadeiro







    • Espasmo







    • Fistula arteriovenosa







    • Não informado / Não avaliado







    • Pseudoaneurisma







    • Secção







    • Trombose







  94. Se lesão de VEIA AXILAR DIREITA, qual o tipo de lesão e tratamento,
    • Aneurisma verdadeiro







    • Espasmo







    • Fistula arteriovenosa







    • Não informado / Não avaliado







    • Pseudoaneurisma







    • Secção







    • Trombose







  95. Se lesão de VEIA AXILAR ESQUERDA, qual o tipo de lesão e tratamento,
    • Aneurisma verdadeiro







    • Espasmo







    • Fistula arteriovenosa







    • Não informado / Não avaliado







    • Pseudoaneurisma







    • Secção







    • Trombose







  96. Se lesão de ARTÉRIA BRAQUIAL DIREITA, qual o tipo de lesão e tratamento,
    • Aneurisma verdadeiro







    • Espasmo







    • Fistula arteriovenosa







    • Não informado / Não avaliado







    • Pseudoaneurisma







    • Secção







    • Trombose







  97. Se lesão de ARTÉRIA BRAQUIAL ESQUERDA, qual o tipo de lesão e tratamento,
    • Aneurisma verdadeiro







    • Espasmo







    • Fistula arteriovenosa







    • Não informado / Não avaliado







    • Pseudoaneurisma







    • Secção







    • Trombose







  98. Está fazendo FISIOTERAPIA?



  99. Se esta fazendo FISIOTERAPIA, indique em que LOCAL:
  100. Na instituição de estudo
    Não avaliado / Não informado
    Outro
  101. Se esta fazendo FISIOTERAPIA, indique a DATA DE INICIO,
  102. Participant enters a date in a date field.

  103. Intervalo de tempo entre a lesão e o inicio da fisioterapia, em dias, foi de:
  104. A text is displayed to the participant (user does not answer this question)

  105. Se esta fazendo FISIOTERAPIA, indique com que FREQUÊNCIA,







  106. Se esta fazendo FISIOTERAPIA, indique que TIPO DE TERAPIA você faz,
  107. Cinesioterapia
    Eletroterapia
    Fototerapia
    Hidroterapia
    Não informado / Não avaliado
    Termoterapia
  108. O seu FISIOTERAPEUTA recebeu INSTRUÇÕES da equipe da instituição do estudo?



  109. Esta fazendo algum tipo de EXERCÍCIO TERAPÊUTICO DOMICILIAR?



  110. Esta fazendo algum tipo de EXERCÍCIO ou ESPORTE SEM ORIENTAÇÃO terapêutica?



  111. Faz uso de DISPOSITIVO AUXILIAR?



  112. Se faz uso de DISPOSITIVO AUXILIAR,




  113. Se faz uso de DISPOSITIVO AUXILIAR no membro superior DIREITO, indique qual(is),
  114. Não informado / Não avaliado
    Órtese de posicionamento de dedos
    Órtese de posicionamento de punho e dedos
    Suporte de ombro
    Tipóia
  115. Se faz uso de DISPOSITIVO AUXILIAR no membro superior ESQUERDO, indique qual(is),
  116. Não informado / Não avaliado
    Órtese de posicionamento de dedos
    Órtese de posicionamento de punho e dedos
    Suporte de ombro
    Tipóia
  117. Faz uso de MEDICAMENTO(S)?




  118. Se faz uso de MEDICAMENTO(S), indique QUAL(IS),
  119. (This question is a matrix based on the following fields)
    Anticonvulsivantes
    Antidepressivos
    Complementos/Vitaminas
    Dose
    Frequencia
    Indicação
    Neurolépticos
    Nome
    Opióides
    Substâncias naturais/Chás
    outros (classe/medicação):
    outros (classe/medicação):
  120. Já fez alguma CIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL?



  121. Para cada cirurgia feita preencher uma FICHA DE CIRURGIA DE PLEXO correspondente na sessão QUESTIONÁRIOS, no NES.
  122. A text is displayed to the participant (user does not answer this question)

  123. Já fez alguma CIRURGIA DE DOR?



  124. Para cada cirurgia feita preencher uma FICHA DE CIRURGIA DE DOR correspondente na sessão QUESTIONÁRIOS, no NES.
  125. A text is displayed to the participant (user does not answer this question)

História de Doença Pregressa

  1. Tem HISTÓRIA PRÉVIA de FRATURA?



  2. Indique o(s) SÍTIO(S) da(s) FRATURA(S) PRÉVIA(S):
  3. Clavícula
    Costela
    Crânio
    Escápula
    Face
    Membro Inferior
    Não informado / não avaliado
    Pelve
    Sacro e/ou cóccix
    Membro Superior
    Vértebra Cervical
    Vértebra loMBAR
    Vértebra Torácica
  4. Se FRATURA PRÉVIA de FACE,




  5. Se FRATURA PRÉVIA de CRÂNIO,




  6. Se FRATURA PRÉVIA de ESCÁPULA,




  7. Se FRATURA PRÉVIA de CLAVÍCULA,




  8. Se FRATURA PRÉVIA de COSTELA,




  9. Se FRATURA PRÉVIA de COSTELA a DIREITA,
  10. Primeira
    Décima
    Décima primeira
    Décima segunda
    Segunda
    Terceira
    Quarta
    Quinta
    Sexta
    Sétima
    Oitava
    Nona
    Não informado / Não avaliado
  11. Se FRATURA PRÉVIA de COSTELA a ESQUERDA,
  12. Primeira
    Décima
    Décima primeira
    Décima segunda
    Segunda
    Terceira
    Quarta
    Quinta
    Sexta
    Sétima
    Oitava
    Nona
    Não informado / Não avaliado
  13. Se FRATURA PRÉVIA de MEMBRO SUPERIOR,




  14. Se FRATURA PRÉVIA de MEMBRO SUPERIOR DIREITO,
  15. Antebraço
    Braço
    Cotovelo
    Dedos
    Glenoumeral
    Mão
    Não informado / Não avaliado
    Punho
  16. Se FRATURA PRÉVIA de MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO,
  17. Antebraço
    Braço
    Cotovelo
    Dedos
    Glenoumeral
    Mão
    Não informado / Não avaliado
    Punho
  18. Se FRATURA PRÉVIA de MEMBRO INFERIOR,




  19. Se FRATURA PRÉVIA de MEMBRO INFERIOR DIREITO,
  20. Coxa
    Coxofemural
    Dedos
    Joelho
    Não informado / Não avaliado

    Perna
    Tornozelo
  21. Se FRATURA PRÉVIA de MEMBRO INFERIOR ESQUERDO,
  22. Coxa
    Coxofemural
    Dedos
    Joelho
    Não informado / Não avaliado

    Perna
    Tornozelo
  23. Se FRATURA PRÉVIA de VÉRTEBRA CERVICAL,
  24. C1
    C2
    C3
    C4
    C5
    C6
    C7
    Não informado / Não avaliado
  25. Se FRATURA PRÉVIA de VÉRTEBRA TORÁCICA,
  26. Não informado / Não avaliado
    T1
    T10
    T11
    T12
    T2
    T3
    T4
    T5
    T6
    T7
    T8
    T9
  27. Se FRATURA PRÉVIA de VÉRTEBRA LOMBAR,
  28. L1
    L2
    L3
    L4
    L5
    Não informado / Não avaliado
  29. Tem HISTÓRIA PRÉVIA de CIRURGIA ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL?



  30. Indique o(s) SÍTIO(S) da(s) CIRURGIA(S) ORTOPEDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA(S):
  31. Clavícula
    Costela
    Crânio
    Escápula
    Face
    Membro Inferior
    Não informado / Não avaliado
    Pelve
    Sacro e/ou Cóccix
    Membro Superior
    Vértebra Cervical
    Vértebra Lombar
    Vértebra Torácica
  32. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA de FACE,




  33. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA  de CRÂNIO,




  34. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA  de ESCÁPULA,




  35. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA  de CLAVÍCULA,




  36. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA  de COSTELA,




  37. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA de COSTELA a DIREITA,
  38. Primeira
    Décima
    Décima primeira
    Décima segunda
    Segunda
    Terceira
    Quarta
    Quinta
    Sexta
    Sétima
    Oitava
    Nona
    Não informado / Não avaliado
  39. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA de COSTELA a ESQUERDA,
  40. Primeira
    Décima
    Décima primeira
    Décima segunda
    Segunda
    Terceira
    Quarta
    Quinta
    Sexta
    Sétima
    Oitava
    Nona
    Não informado / Não avaliado
  41. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA de MEMBRO SUPERIOR,




  42. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA de MEMBRO SUPERIOR DIREITO,
  43. Antebraço
    Braço
    Cotovelo
    Dedos
    Glenoumeral
    Mão
    Não informado / Não avaliado
    Punho
  44. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA de MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO,
  45. Antebraço
    Braço
    Cotovelo
    Dedos
    Glenoumeral
    Mão
    Não informado / Não avaliado
    Punho
  46. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA de MEMBRO INFERIOR,




  47. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA de MEMBRO INFERIOR DIREITO,
  48. Coxa
    Coxofemural
    Dedos
    Joelho
    Não informado / Não avaliado

    Perna
    Tornozelo
  49. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA de MEMBRO INFERIOR ESQUERDO,
  50. Coxa
    Coxofemural
    Dedos
    Joelho
    Não informado / Não avaliado

    Perna
    Tornozelo
  51. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA de VÉRTEBRA CERVICAL,
  52. C1
    C2
    C3
    C4
    C5
    C6
    C7
    Não informado / Não avaliado
  53. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA de VÉRTEBRA TORÁCICA,
  54. Não informado / Não avaliado
    T1
    T10
    T11
    T12
    T2
    T3
    T4
    T5
    T6
    T7
    T8
    T9
  55. Se CIRURGIA ORTOPÉDICA ou CRANIOFACIAL PRÉVIA de VÉRTEBRA LOMBAR,
  56. L1
    L2
    L3
    L4
    L5
    Não informado / Não avaliado
  57. Tem HISTÓRIA PRÉVIA de CIRURGIA CEREBRAL?



  58. Tem HISTÓRIA PRÉVIA de CIRURGIA de NERVO em membro superior?



  59. Se CIRURGIA PRÉVIA de NERVO em membro superior,




  60. Se CIRURGIA PRÉVIA de NERVO de membro superior DIREITO,
  61. Nervo Axilar
    Nervo Interósseo Anterior
    Nervo Interósseo Posterior
    Nervo Mediano
    Nervo Musculocutâneo
    Não avaliado / Não informado
    Nervo Radial
    Nervo Ulnar
  62. Se CIRURGIA PRÉVIA de NERVO de membro superior ESQUERDO,
  63. Nervo Axilar
    Nervo Interósseo Anterior
    Nervo Interósseo Posterior
    Nervo Mediano
    Nervo Musculocutâneo
    Não avaliado / Não informado
    Nervo Radial
    Nervo Ulnar
  64. Tem HISTORIA PRÉVIA de TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO?



  65. Tem HISTÓRIA PRÉVIA de TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR?



  66. Se TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR PRÉVIO,
  67. Cervical
    Lombar
    Não informado / Não avaliado
    Torácico
  68. Tem HISTÓRIA PRÉVIA de DOR?



  69. Indique o(s) SÍTIO(S) de DOR(ES) PRÉVIA(S),
  70. Cefaleia / Dor facial
    Cervicalgia
    Dorsalgia
    Fibromialgia
    Dor em Membro Inferior
    Lombalgia
    Não informado / Não avaliado
    Dor em Membro Superior
  71. Se HISTÓRIA PRÉVIA de DOR em MEMBRO SUPERIOR,




  72. Se HISTÓRIA PRÉVIA de DOR em MEMBRO INFERIOR,




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Version 2

This version includes the following items: 1. Changes in goniometry values in agreement with the measurement technics reported in NORKIN, C.C.; WHITE, D.J. Measurement of Joint Motion: A Guide to Goniometry: 2th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 1995. 2. Translation of the questions, answers codes and textual answers into English language.